Вроджені вади розвитку

Вроджені вади розвитку (ВВР) — стійкі порушення структури, функції або метаболізму, які виникають внутрішньоутробно внаслідок порушень розвитку зародка, плода або іноді після народження дитини як наслідок порушення подальшого формування органів, і можуть призвести до фізичної чи розумової інвалідності або смерті.

Аномаліями розвитку (малими вадами) називають такі вади розвитку, які не супроводжуються порушеннями функції органу (наприклад деформації вушних раковин, які не спотворюють обличчя хворого та не позначаються на сприйнятті звуків). Запропоновані окремими дослідниками терміни «вроджені каліцтва», «диспластичні хвороби», «дизонтогенії», «тератози» широкого поширення не отримали.

Частота народження дітей з ВВР за даними ВООЗ сягає 4–6 % від загальної кількості новонароджених. Ще у 15 % дітей вади розвитку виявляються протягом перших 5–10 років життя. Щорічно близько 2,7 млн дітей у світі помирають від ВВР. В Україні ВВР трапляються більш ніж у 2300 випадків на 100 тис. народжених живими немовлят. Число таких пацієнтів щороку зростає.

Історична довідка

До нашого часу збереглося давньоєгипетське (більше 5 тис. років тому) зображення хворого з хондродисплазією. У вавілонського клинописі (3800–2000 років до н. е.) є таблиця, у якій перераховано 62 види ВВР. Одна з перших книг, присвячених ВВР (Е. Licetus «De monstris сausis, natura et differentiis»), вийшла в 1616. У Росії дослідження ВВР було розпочате указом Петра I (1718) про створення в м. Санкт-Петербурзі кунсткамери — «Музею уродливостей». Вчення про ВВР виділилося у самостійну науку — тератологію — після того, як у 1822 Жоффруа Сент-Ілер (G. Saint-Hilaire) застосував експериментальний метод вивчення причин виникнення ВВР.

Етіологія ВВР

До вроджених дефектів призводить сукупність негативних зовнішніх умов (вплив екзогенних тератогенних факторів) та ендогенних чинників (спадкова патологія, порушення дозрівання статевих клітин, вік батьків).

Спадково обумовлені ВВР виникають в результаті мутацій хромосом або генів. Їх частка становить понад 30 % усіх вад розвитку. Мутації відбуваються в статевих клітинах батьків дитини або її більш віддалених предків. У першому випадку мова йде про набуті мутації, у другому — про успадковані сталі зміни. ВВР даної групи, як правило, множинні.

Залежно від рівня, на якому мутації відбулися, їх поділяють на генні (нові молекулярні зміни стану гена), хромосомні (порушення структури хромосом) та геномні (порушення кількості хромосом). Генні мутації становлять до 20 % усіх вад. Прикладом може бути розщеплення верхньої губи та піднебіння.

Хромосомні синдроми здебільшого пов'язані із зміною числа хромосом. Прикладом є синдром Дауна, що представляє собою комплекс множинних вроджених вад розвитку. Значно рідше зустрічаються ВВР, пов’язані зі структурними змінами хромосом.

Спадково обумовлені вади можуть бути пов’язані з порушеннями, що відбуваються в сперматозоїдах і яйцеклітинах з часу їх дозрівання до утворення зиготи. Результатом їх подовженого дозрівання є повне або часткове нерозходження хромосом, яке призводить до геномних мутацій.

Стосовно віку батьків слід зазначити, що при зачатті дитини жінкою у віці старше 35 років і чоловіком старше 40 років істотно підвищується ризик народження дитини з генетичними аномаліями.

ВВР, обумовлені тератогенними факторами, зустрічаються значно рідше, ніж спадково обумовлені. Тератогенні чинники — несприятливі впливи зовнішнього середовища, здатні порушувати розвиток зародка. За узагальненими літературними даними, вони можуть бути причиною майже 10 % ВВР. Зазвичай це множинні вади, рідше тератогени викликають розвиток ізольованих і системних вад розвитку.

Екзогенні фактори є досить різноманітніми і поділяються на групи.

Фізичні фактори:

  • радіаційні (іонізуюче випромінювання призвводить до вроджених вад розвитку нервової системи, таким як порушення мієлінізації, мікроцефалії);
  • температурні;
  • механічні (наприклад травми під час вагітності, амніотичні зрощення, що призводять до перетяжки кінцівок плода, маловоддя, коли воно призводити до розвитку вад кінцівок, велика міома матки, що заважає нормальному розвитку плоду, тощо);

Органічні та неорганічні хімічні сполуки:

  • продукти нафтоперероблення та неповного згоряння паливно-мастильних матеріалів;
  • професійні шкідливості, пов'язані з хімічним виробництвом;
  • дія лікарських препаратів (протисудомні, антикоагулянти, протипухлинні засоби, антиметаболіти, антибіотики);
  • токсичні речовини: алкоголь, наркотики (можуть викликати у плода розвиток фетального алкогольного або наркотичного синдрому), тютюновий дим (куріння матері може призводити до відставання фізичного розвитку плода);
  • порушення обміну речовин у вагітних жінок (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, дефіцит незамінних амінокислот, вітамінів, мінералів);

Біологічні фактори:

  • вірусні захворювання,
  • протозойні інвазії,
  • ізоіммунізація.

Серед біологічних факторів особливе значення надається вірусам цитомегалії та краснухи. У дітей, які інфіковані цитомегаловірусом, можуть спостерігатися: гепатоспленомегалія, низька вага при народженні, жовтяниця і гепатит новонароджених, мікроцефалія, тромбоцитопенія, пахова грижа, полікістоз нирок, атрезія жовчних проток. При захворюванні на краснуху в першому триместрі вагітності може розвинутися ембріопатія, яка проявляється мікроофтальмією, субтотальною катарактою, глухотою, вадами серця.

Більшість ізольованих ВВР має комбіноване (мультифакторне) походження, тобто вони є результатом спільної дії генетичних і тератогенних факторів. До них відносяться спинномозкові грижі, повне або майже повна відсутність головного мозку, вроджені вади серця (дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок серця), деякі ущелини губи та/або піднебіння. Основною причиною їх виникнення є мутації генів. Але вони не індукують ваду розвитку, а лише обумовлюють підвищену чутливість ембріона до тератогенних чинників. «Пусковим» механізмом у розвитку вроджених вад мультифакторної походження можуть бути незбалансоване харчування вагітної, перш за все, дефіцит незамінних амінокислот, особливо фолієвої, вітамінів та мінералів (йоду, цинку, селену), а також кисневе голодування зародка внаслідок захворювань плоду або вагітної, пошкодження плаценти, активного або пасивного куріння в період вагітності.

Патогенез ВВР

Механізм виникнення вад розвитку вивчений недостатньо. Вважають, що формування ВВР відбувається в результаті порушення процесів розмноження, міграції і диференціювання клітин, загибелі окремих клітинних мас, порушення адгезії тканин в організмі ембріона / плода. Первинна загибель клітин, викликана несприятливим впливом, є причиною відсутності якогось органу або його частини.


У випадках низької проліферативної активності клітин контакт між ембріональними структурами запізнюється. В результаті змін міграції клітин можуть розвинутися гетеротопії, аплазії та ряд складних вад. Наприклад, важкі симетричні ущелини обличчя утворюються в результаті порушення міграції клітин нейроэктодермального гребеня у верхньощелепні відростки. Зміна диференціювання клітин може відбутися в будь-який період ембріогенезу і бути причиною агенезії органів, їх морфологічної та функціональної незрілості, а також персистування ембріональних структур. Затримка лізису клітин, що відмирають в процесі ембріогенезу (наприклад, при розсмоктуванні міжпальцевих перетинок або реканалізації кишкової трубки), може призводити до синдактилии, атрезії чи стенозу кишки. Порушення адгезивного механізму, тобто склеювання, утримання і зрощення ембріональних структур, так само як і недостатньо активна проліферація, є причиною багатьох дизрафій (наприклад, ВВР, пов’язані з закриттям нервової трубки). В основі формування деяких з ВВР лежать циркуляторні розлади, зумовлені тромбозом, здавлюванням чи крововиливом. Тератогенний ефект інфекцій частіше за все буває пов’язаний з поліцитолітичною дією збудника.

Ступінь чутливості зародка людини до тератогенного впливу на різних стадіях внутрішньоутробного розвитку неоднакова. Періоди найбільшої чутливості ембріона до впливу несприятливих факторів називають критичними періодами ембріонального розвитку.

До них відносяться:

  • імплантація — занурення ембріона в слизову оболонку матки (6–7 доба після запліднення);
  • плацентація — утворення плаценти (14–15 доба після запліднення);
  • органогенез — закладка і формування органів (4–8 тижні після запліднення).

На 2–3-ій тиждень після запліднення відбувається утворення зародкових листків і закладка осьових органів. З 4-го по 8-ий тиждень ембріонального розвитку формуються внутрішні органи і системи організму людини. Період з 2-го по 8-ий тиждень внутрішньоутробного розвитку характеризується максимальною чутливістю зародка до тератогенних чинників. Переважна більшість ВВР, обумовлених тератогенними впливами, виникають в цей період.


Для кожного органу є критичний термін, протягом якого ушкодження може індукувати його ваду. У зв’язку з цим, для встановлення можливої етіології ВВР час передбачуваної дії шкідливого фактора зпівставляють не з критичним, а з тератогенним термінаційним періодом. Цей термін, запропонований у 1906 Швальбе (В. Schwalbe), передбачає граничний термін, протягом якого дія шкідливого чинника може викликати ВВР того чи іншого органу. Кожна вада має свій тератогенний термінаційний період. Наприклад, для двокамерного серця він продовжується до 34-го дня вагітності, для аплазії міжшлуночкової перетинки — до 44-го дня, для дефекту межпередсердної перетинки — до 55-го дня вагітності. Для персистування артеріальної протоки, крипторхізму, багатьох вад розвитку зубів тератогенний термінаційний період виходить за межі вагітності, оскільки остаточне формування цих структур не завершується в період внутрішньоутробного розвитку.

Класифікація ВВР

В залежності від об’єкта ураження і часу дії шкідливих факторів виділяються наступні вади розвитку:

  • Гаметопатії — зміни в статевих клітинах, які відбулися ще до запліднення. Це обумовлені спадковістю вади, в основі формування яких лежать спорадичні мутації в батьківських статевих клітинах. Вони можуть бути причиною загибелі зародка (летальні мутації), мимовільних викиднів в ранні терміни вагітності, грубих ВВР, хромосомних синдромів.
  • Бластопатії — порушення, що відбулися в перші 15 діб після запліднення. Найчастіше вони служать причиною мимовільних викиднів, можуть проявлятися позаматкової вагітністю. Наслідком бластопатій є такі вади, як зрощена двійня, циклопія.
  • Ембріопатії — ураження, які виникли від 16-го дня після запліднення до завершення 8 тижня. Ембріопатії можуть бути причиною загибелі зародка і мимовільних викиднів. Класичний приклад даної патології — алкогольна ембріопатія, відома під назвою «алкогольний синдром плода», що проявляється вродженими вадами розвитку багатьох органів і систем.
  • Фетопатії — захворювання плода, які виникають з 9-го тижня вагітності до народження дитини. Вади розвитку цієї групи відносно рідкісні, оскільки закладка і формування внутрішніх органів і зовнішніх частин тіла зародка вже відбулися. Але процес росту і розвитку їх триває. Під впливом несприятливих факторів можливі зменшення маси і / або розмірів органів (гіпоплазія), їх недорозвинення. Прикладом фетопатій є крипторхізм — неопущення яєчок. Фетопатиї часто ведуть до передчасних пологів, асфіксії під час пологів, порушень адаптації новонароджених до життя поза материнської утроби. Вони є найпоширенішими причинами смертності та неонатальних захворювань.


За послідовністю появи ВВР можуть бути первинними і вторинними:

  • первинні — безпосередньо пов’язані з мутаціями або впливом тератогенних факторів;
  • вторинні — це наслідок первинних вад (наприклад, гідроцефалія, як наслідок розвитку спинномозкової грижі).


За поширеністю ВВР ділять на:

  • ізольовані — відзначаються тільки в якомусь одному органі;
  • системні — кілька первинних вад, які локалізуються в одній системі;
  • множинні — вади, які відзначаються в двох і більше системах.


Класифікація ВВР за анатомофізіологічним принципом (ВООЗ, 1995).


Вроджені вади систем та органів:

  • серцево-судинної системи;
  • центральної нервової системи та органів чуттів;
  • обличчя і шиї;
  • органів травлення;
  • дихальної системи;
  • сечової системи;
  • кістково-мязевої системи;
  • статевих органів;
  • ендокринних залоз;
  • шкіри та її придатків;
  • посліду;
  • інші.

Множинні вроджені вади:

  • генні синдроми;
  • хромосомні синдроми;
  • синдроми, зумовлені екзогенними факторами;
  • множинні неуточнені вади.


За ступенем тяжкості ВВР поділяються на:

  • середньої тяжкості (потребують серйозного лікування, але не загрожують життю);
  • важкі (щоб зберегти життя дитині, необхідно терміново вдатися до лікування);
  • летальні (несумісні з життям аномалії, дитина вмирає, ледве встигнувши народитися або ще в утробі матері).


За частотою виникнення ВВР:

  • ті, що часто зустрічаються (більше одного випадку на тис. вагітностей);
  • ті, що зустрічаються помірно часто (до 10 випадків на 10 тис. вагітностей);
  • рідкісні (близько 10 на 100 тис. вагітностей);
  • надзвичайно рідкісні (частота народження менше 10 на 100 тис. вагітностей).

Клінічна картина ВВР

ВВР можуть проявлятися наступними станами:

  • агенезія — вроджена відсутність певного органу;
  • аплазія — недорозвиненість певного органу;
  • гіпоплазія або гіпотрофія — зниження маси або розмірів органу за рахунок зменшення кількості (гіпоплазія) або обсягу (гіпотрофія) клітин;
  • гіперплазія або гіпертрофія — збільшені вага або розміри органу за рахунок збільшення кількості (гіперплазія) або обсягу (гіпертрофія) клітин;
  • гетеротопія — наявність тканин, клітин або цілих органів в тих зонах, де їх бути не повинно;
  • макросомія — проявляється в гігантизмі, збільшенні маси і довжини тіла;
  • гетероплазія — порушення диференціювання клітин в межах однієї і тієї ж тканини (напр., наявність клітин плоского епітелію в дивертикулі Меккеля);
  • ектопія — зміщення одного з органів, розташування його в незвичайному місці;
  • стеноз (стриктура) — звуження отвору або каналу;
  • атрезія — відсутність природного отвору або каналу.

Можливе подвоєння органу або його частин, наприклад подвоєння матки, подвійна дуга аорти. Наявність додаткових органів зазвичай позначають грецьким префіксом полі-, наприклад поліспленія, полідактилія.


Персистування — зворотний процес розвитку морфологічних структур. Воно полягає у збереженні ембріональних структур, наприклад, вогнища метанефрогенної бластеми в нирці новонародженого, або наявність артеріального протоку у дитини старше 3 місяців.

Можливе злиття або зрощення органів, або навіть цілих організмів в разі двох симетрично або асиметрично сполучених монозиготних близнюків. Двійні, що не розділилися, називають пагами, додаючи латинський термін, що позначає місце з’єднання, наприклад торакопаги — симетричні близнюки, з’єднані в області грудної клітини. При асиметрично сполучених двойнях один з близнюків розвинений нормально (аутозит), а інший недорозвинений (паразит). До асиметричних близнюків відноситься і рудиментарно розвинений другий плід, не з’єднаний з першим. У таких плодів зазвичай відсутня голова (ацефалия), серце (акардія) або будь-які інші органи. Пальці, що не розділилися називають синдактилією, нижні кінцівки — симподією.

Дизрафія (арафія) — незарощення ембріональних щілин, наприклад хейлогнатопалатосхиз — ущелина верхньої губи, верхньої щелепи та піднебіння, краниорахисхиз — незмикання кісток черепа і хребта, що зазвичай супроводжується черепно- і спинномозковими грижами.

Діагностика вад розвитку

Певні вроджені вади можна констатувати до народження, використовуючи пренатальні методи діагностики. Пренатальна діагностика — це вторинна профілактика вроджених вад розвитку у дітей. Її потребує одна з 8–10 родин. У середньому, 10 % дітей із вродженими вадами розвитку та спадковою патологією народжуються від жінок групи високого ризику; інші 90 % — від вагітних невизначеного ризику. Тому пренатальна діагностика проводиться у всіх вагітних з використанням скринінгових програм.


Основні завдання пренатальної діагностики:

  • визначення прогнозу здоров'я майбутньої дитини;
  • інформування батьків щодо ризику народження хворої дитини;
  • за наявності високого ступеня ризику спадкової та вродженої патології інформування щодо можливостей подальшого виношування вагітності або прийняття усвідомленого рішення вагітної щодо переривання вагітності;
  • оптимальне ведення вагітності та рання діагностика внутрішньоутробної патології.

Програма пренатального скринінгу включає УЗД та визначення рівня біохімічних маркерів в плазмі крові вагітної (ПАПП-А, бета-ХГЧ, альфа-фетопротеїну, вільного естріолу). За допомогою УЗД можливе визначення скорочень серця плода з 7-го тижня розвитку, рухів тіла — з 8-го, рухів кінцівок — з 9-го тижня. УЗД дає можливість діагностувати структурні вроджені вади ЦНС (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), ШКТ (асцит, діафрагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки тощо), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок).


Інвазивні методи дослідження плода передбачають одержання матеріалу від плода з подальшим його терміновим цитогенетичним, молекулярно-генетичним чи біохімічним дослідженням залежно від виду досліджуваної патології. Ці методи включають амніоцентез, біопсію хоріоїдних ворсинок або плаценти, кордоцентез (забір пуповинної крові). При амніоцентезі та біопсії хоріона можна діагностувати хромосомні порушення, такі як синдром Дауна. Вони також можуть виявити чи виключити численні генетичні вроджені вади.

Лікування ВВР

При численних аномаліях, генетичних та хромосомних дефектах, де результат не може бути позитивним, лікування неефективне. Однак, завдяки прогресу пренатальної терапії, сьогодні можна лікувати певні вроджені вади до народження. Пренатальна хірургія допомагає рятувати життя дітей при непрохідності сечовивідного каналу, рідкісних пухлинах легенів та вродженій розщілині діафрагми. Успішно проводяться пренатальні хірургічні операції з корекції spina bifida до народження. При деяких вроджених вадах корегуюче лікування проводиться після народження. В більшості випадків оперативне втручання проводиться у віці 6 місяців (ущелини губи) або навіть в більш пізньому віці (ВВР серця та великих судин, більшість вад сечостатевої системи, опорно-рухового апарату).

Прогноз

Прогноз в разі ВВР залежить від ступеню порушення функції та важливості ураженого органу, а також від вторинно обумовлених ускладнень. Більшість хромосомних захворювань летальні, тому потребують своєчасного переривання вагітності. Близько 40 % ВВР проявляються лише по мірі розвитку дитини, деякі, наприклад, аренія, аплазія жовчного міхура, можуть перебігати безсимптомно і не чинять вираженого впливу на життя та здоров’я дитини.

Профілактика

Профілактика ВВР поділяється на масову та індивідуальну. Масова профілактика передбачає комплекс заходів, направлених на захист організму від мутагенних та тератогенних чинників, охорону навколишнього середовища. Індивідуальну профілактику здійснюють лікарі медико-генетичних консультацій шляхом визначення прогнозу народження дитини з вродженою і спадковою патологією у сім’ї та розрахунку ризику виникнення патології. Показанням до проведення медико-генетичного консультування є вік батьків (жінки — понад 35 років, чоловіка — понад 40 років), наявність у одного з подружжя хромосомної аномалії або вади розвитку, наявність в анамнезі дітей із ВВР, спадковими хворобами, розумовою відсталістю, мертвонародженням, наявність вищезазначеної патології серед родичів, кровно-родинний шлюб, звичне невиношування вагітності невстановленого ґенезу, несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів), ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя), патологія плода, виявлена під час ультразвукового дослідження, зміна показників скринінгових біохімічних маркерів, наявність у подружжя шкідливих виробничих факторів, порушення менструального циклу та непліддя. Проконсультуватися з лікарем особливо важливо жінкам, які мають серйозні проблеми зі здоров’ям, такі як цукровий діабет, високий артеріальний тиск, епілепсія. Наприклад, жінка з неконтрольованим діабетом має набагато більше шансів народити дитину з вродженими вадами; однак, якщо рівні глюкози у крові добре контролюються до вагітності, ймовірність народження здорової дитини доволі висока.

Якщо жінка не хворіла на вітряну віспу та краснуху (і не має щеплення), під час візиту до лікаря слід обговорити необхідність вакцинації (до вагітності), тому що і краснуха, і вітряна віспа можуть викликати вроджені вади розвитку, якщо заразитися нею під час вагітності. Слід уникати настання вагітності протягом місяця після щеплення.

Усім жінкам дітородного віку потрібно приймати полівітаміни, які містять 400 мікрограмів фолієвої кислоти. Дослідження довели, що вживання цього вітаміну до та у перші місяці вагітності зменшують загрозу народження дитини з вродженими вадами головного та спинного мозку. Якщо у жінки вже були діти з однією з цих вад, вона повинна проконсультуватися з лікарем до вагітності щодо дози фолієвої кислоти. Вагітна чи жінка, яка планує вагітність, повинна відмовитись від алкоголю, наркотиків та кинути курити. Ці шкідливі звички можуть вплинути на розвиток вроджених вад чи інших ускладнень.

Джерела

  1. Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні : наказ МОЗ України №34 641/84 від 31.12.2003.

Література

  1. Природжені вади розвитку // Госсет Д., Гуревич Е. Посібник з гінекології та акушерства університету Дж. Хопкінса. 2-е вид. 2002. С. 179–189.
  2. Гордієнко І. Ю. Практичні підходи до пренатальної діагностики вродженої та спадкової патології // Мистецтво лікування. 2008. № 37. С. 27–31.
  3. Лук’янова І. С., Медведенко Г. Ф., Журавель І. А., Сопко Я. О. Вроджені вади розвитку: пренатальні та постнатальні аспекти // Мистецтво лікування.2008. № 37. С. 24–26.
  4. Зукин В. Пренатальный генетический скрининг в современной фетальной медицине // З турботою про жінку. 2009. № 7. С. 10–13.
  5. Spachi O. V., Kokorkin O. D., Paholchuk O. P. Аналіз основних чинників ризику розвитку вроджених вад сечової системи у дітей // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2016. Т 6, №1 (19). С. 23–26.
  6. Wertelecki W., Ievtushok B., Zymak-Zakutnia N., Kalynka S., Korzhynskyy Y., Lapchenko S., Sosyniuk Z. Вроджені вади розвитку, Полісся, Чорнобиль // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2016. Т 6, №1 (19). С. 44–48.

Автор ВУЕ


Покликання на цю статтю

Покликання на цю статтю: Добровольська Л. М., Ліхачов В. К., Тарановська О. О. Вроджені вади розвитку // Велика українська енциклопедія. URL: https://vue.gov.ua/Вроджені вади розвитку (дата звернення: 24.09.2020).


Оприлюднено

Статус гасла: Оприлюднено
Оприлюднено:
19.04.2020

Покликання на статтю

Опитування читачів ВУЕОпитування читачів ВУЕ